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Ayurvedic Consultation Intake packet in hindi| Rog prashna prapatra |
{Diseases Query Form}
कृपया नीचे दिए गए सभी प्रश्नों का सही सही जवाब दें|
रोग होने का कारण और साध्य असाध्य से संबंधित विचार हेतु आपके व्यक्तिगत विवरण की जरूरत है|
रोगी का नाम-------------------- m--/f--- वजन------- हाइट------- वेट------, धर्म----- जाति-------- संप्रदाय----- जन्म देश-----.. जन्म स्थान---….. हाल निवास स्थान------……... पिता का व्यवसाय.----……………. खुद का व्यवसाय-----... …….monthly income.-----... ……..शिक्षा-----........ विशेष शिक्षा के प्रति रुचि-------……………………..
वैवाहिक स्थिति--- ………….......................कब शादी हुवा.----…………………………
अगर शादी नहीं किए हो तो कारण क्या है------……………………
कम उम्र में शादी हुआ है तो क्या कारण है-----……………………………..
अधिक उम्र में शादी हुआ है तो कारण क्या है----…………………………
बच्चों की संख्या------- लड़का और लड़की---------------……………………..
शादी के कितने साल बाद पहला बच्चा हुवा?------------…………………………………
आप वर्तमान में कोई चिकित्सक के निगरानी में हो? यदि हां तो किस कारण और कब से?
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मैं परहेज नहीं कर पाऊंगा
कठिन परहेज से गुजरना पड़े तो भी करूंगा मगर मुझे पूर्ण रूप से स्वस्थ होना है।
धूम्रपान का इतिहास
धुम्रपान कर्ने की आदत है तो लिखे
कौन सा धूम्रपान……………………….
दिन में कितनी बार……………………..
कितने वर्ष तक ………………….
यदि छोड़ दिया तो छोड़ा हुआ कितने समय हो गया………………………
शराब पीने की आदत है तो लिखें
किस तरह का शराब………………………………
दिन में कितनी बार……………………………
कितने वर्ष पहले से…………………………….
यदि छोड़ा है तो कितने समय हो गया…………………………….
डॉक्टर से परामर्श लेकर ही दवाई खरीदता हूं।…………………………………..
एसे ही मेडिकल स्टोर से दवाई लेता हूं।…………………………………………..
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क्या इन दिनों आपके शरीर के वजन में कोई परिवर्तन दिखता है
वजन बढ़ रहा है
वजन घट रहा है
सामान्य है
आपको किसी चीज से एलर्जी है।
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यदि आपको एलर्जी है तो वह कब से है।
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पिछले 6 महीने से वर्तमान तक सेवनिय दवाइयों की विवरण
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दवाई का नाम. |
कारण. |
अवधी से तक |
खुराक की मात्रा |
दिन में कितनी बार |
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महिलाओं के लिए प्रश्न:-
आपका मासिक धर्म किस उम्र में प्रारंभ हुवा………………………………
मासिक धर्म नियमित…………………….yes--no--
मासिक धर्म अनियमित है…………………….ys--no
मासिक धर्म के वक्त ब्लीडिंग कम ……………………………-----ज्यादा होती है----……………………
मासिक धर्म के वक्त पेट में अधिक दर्द---/ कम दर्द---/ या दर्द नहीं होती है----
मासिक धर्म के वक्त चक्कर आना-----/ नींद ज्यादा आना---/ भूख कम लगना होता है------
मासिक धर्म के वक्त तली भुनी हुई चीजें खाती हूं
बहुत ज्यादा-------/ थोड़ा बहुत-----/ ना के बराबर-----
मासिक धर्म के बाद
मूत्राशय में संक्रमण-----/ मूत्राशय में जलन----- /खुजली--/ दर्द----/ खिचाव---/ भारीपन---/ सुन्नता---
यदि आप पुरुष हो तो नीचे ध्यान से पढ़े और राइट क्लिक करें।
मुझे नाइट फेल की समस्या है रोज----/ कभी-कभी----/ कभी नहीं-----
मुझे हस्तमैथुन की आदत है ..रोज----- /कभी-कभी---/ कभी नहीं----
सेक्स वर्धक दवाई खाने की आदत है-- रोज----- कभी-कभी--- /कभी नहीं----
शीघ्रपतन की समस्या है---- /नहीं है/----
सेक्स के प्रति अधिक चाह रखना.... है ---नहीं है----
पूर्व इतिहास
मैं सुबह उठने के बाद बहुत ज्यादा सादा पानी पीता हूं।-------yes/no
मैं सुबह उठने के बाद नींबू नमक मिला हुआ पानी पीता हूं-------yes/no
सुबह उठने के तुरंत बाद चाय पीता हूं------
सुबह उठने के तुरंत बाद भूख लगती है तो पराठा ब्रेड चाय बिस्कुट खाता हूं----
पहले में रात भर सोता नहीं था मोबाइल देखने या पढ़ने के लिए जगना पड़ता था------
मुझे लगता है मैं किसी लंबी यात्रा में गया था उसके बाद यह समस्या हुआ है।-----
मैं लंबे समय तक भूखा पेट भी रह सकता हूं------
मैंने बहुत अधिक व्रत किया है-----
खाना खाने के बाद सोने का आदत है?
खाना खाने के साथ अधिक पानी पीने का आदत है
पाचन प्रणाली
मंद पाचन के साथ सूजन----- गैस----- पेट फूलना---- पेट में दर्द----- सांस फूलना----
जल्दी पाचन होकर।
एसिड बनता है----- ,क्रोध---- जलन ----दर्द---- खाना खाने के बाद भी भूख लगना----- जी मतलाना---- उल्टी आने जैसी स्थिति होना----
मंद पाचन के साथ।
भारीपन का एहसास----- खाने के बाद नींद ज्यादा आना--- ,भोजन के बाद ऊर्जा की कमी महसूस होना----, अत्यधिक स्लेष्मा का निकलना----
भूख की स्थिति
अनियमित भूख -------कभी-कभी आधिरात को भूख लग जाना---- आधी रात में उठकर खाने का मन करना----
.....
अधिक भूख---- तीव्र भूख ------बड़ी मात्रा में भोजन करना---- हाइपोग्लाइसेमिक जैसा एहसास होना-----
.....
भोजन के लिए भूख तो नहीं है फिर भी खा लेता हूं।-------yes--/no--
भूख की कमी---- भूख नहीं लगता---- खाना खाने का मन बिल्कुल नहीं करता----
...
खाने के प्रति विशेष लालसा
oil मे तला हुआ खाने का शौकीन------ गरम मसालेदार भोजन का शौकीन----- meat या अन्य प्रोटीन खाने का शौकीन----
...
मिठाई----- ठंडे खाद्य पदार्थ---- पेय पदार्थ खाने की इच्छा।
....
गर्म तीखा---- ड्राई फूड खाने की इच्छा होती है ----शराब पीने की इच्छा होती है-----
..
अपान वायु की स्थिति
कब्ज की हमेशा शिकायत रहती है---------------
हर रोज पेट साफ नहीं होता--------------
पूर्ण संतुष्टि के बिना ही शौच से उठता हूं--------------
लैट्रिन के दौरान गैस पास होता रहता है-----------
......।
हमेशा पतला दस्त आता है-----------
कभी-कभी पतला दस्त आता है----------
पेट में मरोड़ के साथ दस्त आता है----------
...
मल में बलगम निकलता है------
फर्श में मल चिपक जाता है---------
दर्द का इतिहास
शरीर में हमेशा अलग अलग जगह में शिफ्ट होते हुए दर्द होता है----------
चुभने जैसा दर्द होता है------
घुटनों में कट कट करके आवाज आता है और दर्द भी होता है-------
शरीर के जॉइंट में कट कट करके आवाज आता है-------
....
जलन के साथ दर्द होता है -------
माइग्रेन-------
सिरदर्द,--- बुखार,------ चिड़चिड़ापन---- होता है
...
शरीर सुस्त रहता है--------
दर्द गहरा होता है -----
दर्द होने पर सो जाए तो आराम मिलता है।।----------
स्किन
सूखा-------, फटा हुआ,------- खुरदरा,------ पतला----- ,फीका-----, विचित्र------
...
चकत्ते युक्त-----, मुहासे युक्त,---- छूने पर heat महसूस होता है----
लाल फुंसियां बनती रहती है,----- जीव के किनारों में लाल दाने निकलते हैं,------
...
ऑयली----- गाढ़ा ----पीलापन लिया हुवा----- स्किन, ठंडा,------ चिपचिपाहट युक्त--, हल्का खुजली युक्त,----
पसीना का इतिहास
पसीना नहीं आता--------------------------
पसीना बहुत कम आता है------------------
....
बहुत ज्यादा पसीना आता है।-------------
शराब पीने के बाद बहुत ज्यादा पसीना आता है।-------------
कोई भी काम करते वक्त पसीना बहुत ज्यादा आता है-------------
.....
ठंडा पसीना आता है-------
निंद का इतिहास
नींद बिल्कुल नहीं आती---------
रात में रोशनी के बगैर नींद नहीं आती----------
छटपटाहट और बेचैनी युक्त नींद-----
सोने में कठिनाई--------
....
बीच-बीच में नींद टूट जाती है----------
लाइट बंद करके ही नींद आती है----------
गाना या कोई बुक पढ़ने के बाद ही नींद आती है-----------
....
बहुत ज्यादा नींद आती है---------
दिन में भी नींद आती है-----
चलते उठते बैठते उबासी के साथ नींद आती है-----
हाइपरसोम्निया की शिकायत है-----
सुबह उठने का बिल्कुल मन नहीं करता------
मौसमी एलर्जी
सांस फूलने की शिकायत--------
छाती से आवाज आती है-----
गले में घरघडाहट की आवाज आता है।-------
संकुचित स्वास-------
....
आंखों में खुजली युक्त सूजन------
आंखों के नीचे सूजन होना-----
......
नाक से पानी बहना----
आंख से आंसू गिरना----
एलर्जी का कोई अलग लक्षण है तो कृपया यह नोट करें------
.........
नापसंद खाद्य पदार्थ
Dry food----
कच्चा खाना----
फल फ्रूड जुस-----
....
गरमा गरम भोजन पसंद नहीं हैः-----
मसालेदार भोजन पसंद नहीं है-----
Fast food पसंद नहीं है------
....
दूध पसंद नहीं----
चावल पसंद नहीं है-----
दूध से बने उत्पाद मुझे पसंद नहीं है-----
मिठाई खाने को मन नहीं करता-----
पसंदीदा खाद्य पदार्थ
दूध से बने हुए पदार्थ------ ,मिठाई--, स्वादिष्ट भोजन,--- नमकीन----, फल फ्रूड---, ड्राई फूड----, फास्ट फूड----
स्नायु की प्रतिक्रिया
शरीर में ऐठन होना दुर्बलता----
हमेशा हाथ और पैर सो जाता है----
शरीर में झुनझुनी होती है-----
...
स्पर्श करते वक्त कोमलता----
अत्यधिक गर्मी का महसूस होना-----
....
शरीर के किसी जगह स्क्रीन में छोटे-छोटे गांठे है।----
ट्यूमर अल्सर है-----
सामान्य कमजोरी महसूस होती है-----
हड्डी और जोड़ों की स्थिति
दर्द युक्त जोड़-----
जोड़ों में कठिनता और कठोरता-----
मेडिकल फैक्चर-----
जोड़ों में कट कट करके आवाज आना---
......
सूजन युक्त जोड़----
गरम बुखार सूजन युक्त गठिया-----
Osteomyelitis----
.......
कठोर हड्डी युक्त जोड़----
जोड़ों मे ट्यूमर----
..
शरीर का वजन
कुछ भी करने से शरीर का वजन नहीं बढ़ता----
शरीर पतला होते जा रहा है----
शरीर कमजोर होते जा रहा है----
........
कुछ भी खाने पीने से शरीर के वजन घटने और बढ़ने से लेकर कोई दिक्कत नहीं-------
...
प्रोटीन युक्त चीजें खाते ही शरीर का वजन बढ़ना शुरू हो जाता है----
एक्सरसाइज करना बंद कर दे तो शरीर का वजन बढ़ना शुरू हो जाता है-----
....
शरीर का सामान्य लक्षण
सूखी खांसी आता है------
कान से आवाज आता है-------
शरीर में सूखापन-----
बवासीर खूनी----/ बादी-----
मलद्वार से खून निकलता है-----
पीठ के निचले हिस्से में दर्द होता है-----
हमेशा मुंह सूख जाता है-----
मसूड़ों में समस्या------
आंखों से dhundala दिखाई देता है---
शरीर में थकान ज्यादा लगता है----
ब्लड प्रेशर लो रहता है--------
शक्ति की कमी रहती है------
लकवा का शिकायत हुआ था-----
पेशाब करते वक्त पैर में कम्पन होता है-----
लिखते वक्त हाथ कपता है--------
स्लिप डिस्क का प्रॉब्लम है----
हर्निया का शिकायत है----
हाथ पैर ठंडे रहते हैं-----
खट्टी डकार आती है------
सुखी डकार आती है ------
भोजन के तुरंत बाद डकार-----
भोजन करने के 1 घंटे के वाद डकार-----
.......
सहज रक्तस्राव----
गंध के प्रति संवेदना----
बाल झड़ना शुरू हुआ है-----
मुझे बहुत प्यास लगता है----
पेशाब ज्यादा आता है-----
Acidity से परेशान हूं----
उच्च रक्तचाप( Hb) है---high-----low----
....
बार बार सर्दी जुखाम लग जाती है------
बलगम युक्त खांसी------
बोलते वक्त मुंह से थूक निकलता है------
मुंह से लार आता है-----
पाचन शक्ति कमजोर है-----
डायबिटीज है----
मूत्र से झाग निकलता है-----
लिपोमा है----
मोतियाबिंद है-----
Note:- पहले कभी यदि आप किसी रोग से परेशान थे तो वह तमाम रोगों के नाम लिखिए और साथ में उसके लिए किस तरह का उपचार लिए थे विस्तारपूर्वक लिखिए..
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व्याधि का नाम |
मुझे है |
मा/नानकेवालों को है |
पापा/परिवार वालों को है |
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एलर्जी |
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दांत के समस्या |
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मसूड़ों से खून बहना |
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आंख का रोग |
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कान का रोग |
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कान से आवाज आना |
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दमा |
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निमोनिया |
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टीवी |
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उच्च रक्तचाप |
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मंद रक्तचाप |
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चक्कर आना |
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बेहोशी |
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मिर्गी |
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मधुमेह |
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कम्परोग, |
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पैर और टखनों में सूजन |
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छाती में दर्द |
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एंजाइना |
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दिल की असामान्य ध्वनि |
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दिल का दौरा |
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दिल की बीमारी |
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दिल की सर्जरी |
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बात जोर शरीर में चोट |
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ब्रेन हेमरेज |
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ब्रेन स्ट्रोक |
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कैंसर कीमो थेरेपी |
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हेपिटाइटिस A?B?C? |
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मोनोन्यूक्लियोसिस |
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पीलिया |
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रक्ताल्पता |
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पित्त की पथरी |
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गुर्दे की पथरी |
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मुत्राशय के रोग |
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थायराइड अल्सर |
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आंतों से खून वहना |
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पुराना कव्ज |
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बार बार दस्त आना |
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गठिया |
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blood donate करने का आदत |
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मनोरोग |
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योन रोग |
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नींद संबंधित विकार |
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इनमें से जो भी व्याधि आपको अभी है या पहले कभी हुआ था कृपया उसमें tick mark करें
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अग्निमांद्य |
Dyspepsia |
अजीर्ण, |
indigestion |
विसुचिका |
Haija, Cholera, Gastro enterites |
,अलसक |
Indigestion +constipation
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विलम्बिका |
Intestinal obstruction |
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,अम्लपत्त |
Acidity |
प्रवाहिका, |
dysentery |
ग्रहणी |
IBS |
अर्श |
Piles |
कृमि |
worm |
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अतिसार |
Diarrhoea |
उदर रोग, |
Abdominal diseases |
गुल्म रोग |
Tumor |
हिक्का |
Hiccough |
अरोचक |
Anorexia |
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छर्दि |
Vomiting |
तृष्णा |
polydypsia |
उदावर्त |
Burping |
आनाह |
Constipation
|
आध्मान |
Stomach Bloating
|
|
उर्ध्ववात |
|
ज्वर |
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दाह |
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श्लीपद |
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कुष्ठ |
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,ओजक्षय |
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शोष |
|
,शोथ |
|
मेदोवृद्धि |
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,विसर्प |
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शीतपित्त |
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रक्तपीत्त |
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रक्तष्ठीवन |
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वातरक्त |
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आमवात |
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रक्तवात |
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पाण्डु |
|
कामला |
|
राजयक्ष्मा |
|
क्षतक्षीण |
|
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स्वरभेद |
|
श्वास रोग |
|
कासरोग |
|
,,हृदय रोग, |
|
,मानस रोग |
|
|
,उन्माद |
|
मिर्गी |
|
भ्रम |
|
,मद |
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मूत्रवह स्रोतस् के रोग |
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मूत्रकृच्छ |
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मूत्राघात |
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अश्मरी, |
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प्रमेह |
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स्त्री रोग |
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उरुस्तम्भ |
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कैंसर |
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वृद्धि रोग |
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विद्रधि रोग |
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शारीरव्रण |
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भग्नरोग |
Cretinism |
उपदंश |
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शूकदोष |
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मसुरिका |
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विस्फोट |
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शिरोरोग |
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योनिव्यापद |
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मूढगर्भ रोग |
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सुतिकारोग |
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स्तन रोग |
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क्षुद्ररोग |
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मुखरोग |
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कर्णरोग |
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नासारोग |
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नेत्रविकार |
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वालरोग |
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विषरोग |
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स्नायुशूल |
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अचलवात रोग |
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ताण्डवरोग |
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यकृतरोग |
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वृक्क रोग |
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ओजोमेह रोग |
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लसीकामेह रोग |
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मूत्रातिसार |
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शुक्रमेह |
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भृशोष्णवात |
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चुल्लिका ग्रन्थि रोग |
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श्लैष्मिकार्द्रशोथ रोग |
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वामनरोग |
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शिरोकम्प |
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शीर्षाम्बुरोग |
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योनिकण्डु |
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योन्याक्षेपरोग |
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योनिब्यापद् |
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उपान्त्रशोथ |
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बन्ध्यारोग |
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अंशुघातरोग |
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शीतला रोग |
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शूल |
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अगर हम आयुर्वेदिक दृष्टिकोण से दे…
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यदि चिकित्सक के पास…
